Pieczęć instytucji 
występującej z wnioskiem   	 	 	 	 	 	Data 

 

 	 	 	Wniosek o nadanie numeru ISSN 
 
Tytuł  …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………... 
 
Tytuł(y) poprzedni(e) …………………………………………………………………... 
…………………………………………………………………………………………... 
 
Nazwa i adres wydawcy………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………... 
 
Częstotliwość ukazywania się lub aktualizacji…………………………………………. 
 
Postać fizyczna (druk, CD-ROM, multimedia, online, inna) …………………………... 
 
Data, z jaką ukazał (ukaże) się numer 1 (zeszyt, tom itp.) ……………………………... 
 
Język(i) : publikacji ……………………………. streszczeń……………………………  
 
Tytuł publikacji głównej (w przypadku dodatków) ……………………………………. 
…………………………………………………………………………………………... 
 
Adres elektroniczny (w przypadku publikacji online)………………………………….. 
..………………………………………………................................................................. 
 
Osoba do kontaktu,  tel., e-mail ………………………………………………………… 

 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	Podpis 
 
Informację o nadanym numerze przesłać:  pocztą tradycyjną czy pocztą elektroniczną 
(podkreślić wybraną opcję) 
 
UWAGA! Wnioski bez załączonych materiałów wymienionych w trybie uzyskania  numeru ISSN nie będą rozpatrywane. 
W przypadku występowania o numery ISSN dla zasobów ciągłych na różnych nośnikach należy dla każdego nośnika wypełnić odrębny wniosek i przesłać odpowiednie materiały.